以下觀點整理自毛振華在CMF宏觀經(jīng)濟(jì)熱點問題研討會（第84期）上的發(fā)言

中國人口的負(fù)增長拐點提前到來，人口結(jié)構(gòu)老齡化的速度之快也超出我們的預(yù)期，人口結(jié)構(gòu)加快變化會給經(jīng)濟(jì)社會帶來較大沖擊，比如社會消費能力下降、養(yǎng)老負(fù)擔(dān)與醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)加重。在發(fā)達(dá)國家，老年人的醫(yī)療支出在醫(yī)療總支出的占比超過2/3，近年來中國的醫(yī)療衛(wèi)生支出上升也很快，主要是老齡化背景下老年人比例上升很快。如何保證基本醫(yī)療保險體系不被老齡化拖垮，這將是中國經(jīng)濟(jì)社會面對的重大問題。但是人口結(jié)構(gòu)少子化、老齡化又是經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展的一種必然，歐洲、日本、韓國、中國香港均經(jīng)歷過這一歷程，其中有許多經(jīng)驗值得我們參考和借鑒。結(jié)合我國人口老齡化的發(fā)生背景和實際情況，建議合理配置資源，以不同收入階層為基本出發(fā)點來構(gòu)造我國的老年醫(yī)療服務(wù)供給體系，既有效滿足中高收入人群醫(yī)療服務(wù)的需求，又有助于保證基本醫(yī)療保險體系的可持續(xù)性。

一、分析中國人口老齡化問題的大背景

經(jīng)濟(jì)長期高增長，計劃生育長期實施，社會觀念變化等因素，加快了中國人口老齡化的速度。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，社會保障水平的提高，我國家庭人口數(shù)量開始降低，社會也更加“原子化”，有更多的個人不再組成家庭。在這一過程中對于家庭、生育和養(yǎng)老的觀念也發(fā)生變化。此外，中國長期實施計劃生育政策，四個老人、兩個成年人、一個孩子的“421”家庭模式較為普遍，年輕子女所感到的撫育老人的壓力也使得年輕群體的生育意愿不強。多重因素影響下我國人口結(jié)構(gòu)變化速度較快，2022年我國人口自然增長率為-0.60‰，自1962年以來首次出現(xiàn)人口負(fù)增長，2023年我國人口減少208萬人，連續(xù)兩年負(fù)增長，比之前預(yù)計的人口負(fù)增長的時間點提前了4到5年。根據(jù)2021年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中國的65歲及以上人口占總?cè)丝诘?4.2%，已經(jīng)進(jìn)入中度或者深度老齡化社會。據(jù)估計，2035年左右中國60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%，進(jìn)入重度老齡化階段。

當(dāng)前退出勞動市場的老齡人口，部分群體依然處于低收入狀態(tài)，但部分群體在經(jīng)濟(jì)高增長的周期中積累了大量財富。中國人口加速老齡化發(fā)生在長期的高增長之后，1978年至2018年的四十年間中國經(jīng)濟(jì)的平均增速為9.5%，1963年也是中國人口的出生高峰，當(dāng)年出生人口達(dá)2787萬人。一方面，低收入的老年人口依然大量存在，CHARLS數(shù)據(jù)顯示當(dāng)前50至60歲中國人如果不繼續(xù)工作或者從子女處得到幫助，僅依靠社保、財產(chǎn)（包括房產(chǎn)），至少五分之一的人會生活在貧困線以下。另一方面，也要看到當(dāng)前大規(guī)模退出勞動市場的老齡人口，正是改革開放以來對于中國經(jīng)濟(jì)做出重要貢獻(xiàn)的勞動人口，其中很多人在經(jīng)濟(jì)增長的過程中積累了大量財富。由于健康需求函數(shù)有很高的收入彈性，富裕的老年人口對健康有很高的支付意愿。日本的情況也類似，日本社會有一種通俗的說法，叫“財富掌握在退休的人手中”，因為日本退休的這一代人是儲蓄的一代、是奮斗的一代。但是日本的年輕群體卻出現(xiàn)了所謂的“躺平現(xiàn)象”，勞動參與率下降的同時也出現(xiàn)“啃老現(xiàn)象”。

隨著預(yù)期壽命延長和老齡階段延長，老齡化對中國的養(yǎng)老體系和醫(yī)療體系帶來巨大挑戰(zhàn)。2021年我國居民人均預(yù)期壽命為78.2歲，比同期美國的平均預(yù)期壽命長2.1年，生命周期的老年時段將長達(dá)接近20年。一方面這為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展帶來機遇，如為老年人群提供金融服務(wù)、生活服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)等，但老齡化加速帶來的挑戰(zhàn)更為緊迫和重要。第一，老齡化提速加劇了養(yǎng)老負(fù)擔(dān)的快速上行。從老年撫養(yǎng)比來看，由1993年的10.4個勞動年齡人口贍養(yǎng)一位老人降至2022年的4.5個勞動年齡人口贍養(yǎng)一位老人，其中有7個省份的撫養(yǎng)比超過50%，即不到2個勞動力贍養(yǎng)一位老人。第二，基本養(yǎng)老金的支付或?qū)⒊霈F(xiàn)收不抵支的風(fēng)險，按照現(xiàn)有的老齡化速度和養(yǎng)老保險的結(jié)余規(guī)模，多數(shù)研究認(rèn)為2035年前后基本養(yǎng)老金將消耗完現(xiàn)有結(jié)余，出現(xiàn)入不敷出的拐點。第三，老齡化提速也可能帶來基本醫(yī)療保險體系面臨被“拖垮”的風(fēng)險。老年人是大多數(shù)慢性病的承載主體，醫(yī)療支出比重較高，例如2017年上海衛(wèi)健委的調(diào)查顯示，上海居民一生中68.6%的醫(yī)療費用發(fā)生在65歲以后。老年人口比重較快上行將對醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)資源造成巨大壓力，可能導(dǎo)致醫(yī)療資源緊缺和養(yǎng)老服務(wù)不足。

一方面是老齡化的加速給養(yǎng)老保障和老年人醫(yī)療體系帶來巨大挑戰(zhàn)，另一方面是收入差別帶來的不同支付能力和不同服務(wù)需求，我認(rèn)為需要以不同收入階層為基準(zhǔn)進(jìn)行分類，合理配置老年醫(yī)療服務(wù)資源。

二、以不同收入層次的不同需求為依據(jù)，對老年醫(yī)療服務(wù)供給進(jìn)行分類

改革開放以前及改革開放初期，受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不足，我國社會保障體系較為單薄，隨著經(jīng)濟(jì)長期高增長以及經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，我國社會保障體系也取得了長足進(jìn)步。近幾年我國經(jīng)濟(jì)面臨的下行壓力有所加大，大規(guī)模增加財政支出也面臨困難，但國家在衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展上的支出仍有所提高。2022年中國衛(wèi)生總費用占當(dāng)年GDP的7%，這一數(shù)字與2021年相比上漲0.4個百分點，但與發(fā)達(dá)國家相比仍存在一定差距，比如美國的醫(yī)療支出占GDP的比重超過17%。為了應(yīng)對后續(xù)規(guī)模巨大并且快速增長的養(yǎng)老需求，就需要構(gòu)造一套效率與公平兼顧的老年醫(yī)療服務(wù)供給體系。我認(rèn)為，需要重點考慮不同收入階層的需求，以不同收入階層為基本出發(fā)點來構(gòu)建供給體系，將有助于幫助政府和市場厘清“管什么、不管什么”以及“哪方面加力、哪方面減力”。

對于低收入階層而言，需要國家在養(yǎng)老、健康和社會參與度上進(jìn)行更多的公共投入和制度性安排。低收入群體的健康長壽是我們整個社會福利體系，乃至社會制度優(yōu)越性的重要體現(xiàn)，是人民獲得幸福感的重要來源。對于低收入群體的老年醫(yī)療支出進(jìn)行兜底，需要進(jìn)一步強化國家的承擔(dān)能力和支付能力。

對于中等收入階層而言，在享受國家提供的基本保障的基礎(chǔ)上，通過社會組織和市場化機構(gòu)的參與，提供較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足其社保之外的消費需求，調(diào)動其潛在消費能力。

對于高收入階層而言，考慮到高收入階層具有較強的消費能力和較高的支付意愿，不應(yīng)避諱為高收入群體提供更高水平的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，而是應(yīng)通過為高收入人群提供服務(wù)產(chǎn)生收入，并通過轉(zhuǎn)移支付等方式對低收入階層進(jìn)行一定補貼，達(dá)到社會保障與養(yǎng)老保障的壓力分流。

三、避免平均主義、合理配置資源，滿足不同收入群體的差異化養(yǎng)老健康需求

現(xiàn)有的社保、醫(yī)保體系的改革仍需深化，僅依靠提高社保繳納基數(shù)擴充社?；痣y以為繼，且會加大企業(yè)與居民的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前養(yǎng)老健康體系的主要支柱，依然是帶有強制繳納性質(zhì)的社會基本養(yǎng)老保險。2023 年以來全國多地提高了社保繳納基數(shù)，提高社保繳納基數(shù)有利于充實社保資金，但也因此產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟(jì)成本。對于勞動者而言，個人的可支配收入將減少，進(jìn)一步對消費形成制約。尤其是對于工資水平低于社保繳費基數(shù)下限的這部分低收入人群來說，其社保繳費是按照較高的社保下限來繳納的，這帶來社保繳費以更高的比例擠出了其可支配收入。隨著當(dāng)?shù)厣绫＠U費基數(shù)下限的提高，低收入人群的可支配收入隨之減少。對于企業(yè)而言，提高社保繳納基數(shù)加大了企業(yè)的用工成本，這進(jìn)一步加大了疫情以來本就經(jīng)營困難的企業(yè)，尤其是抗風(fēng)險能力較弱的中小微企業(yè)的負(fù)擔(dān)，并可能進(jìn)一步形成就業(yè)層面的壓力。因此僅靠提高社保繳納基數(shù)充盈財政資金的方式是不夠的，重點是需要在現(xiàn)有的社保、醫(yī)保體系里進(jìn)一步改革。

在醫(yī)療資源配置方面，一個突出的問題在于我國存在干部醫(yī)療體系，使得高端的醫(yī)療資源較為集中在公立醫(yī)療系統(tǒng)。退休干部和低收入群體在一個醫(yī)院里面就診，使得醫(yī)療體系很難在分配收益層次上進(jìn)行區(qū)分。從國際上來看，西方國家私立醫(yī)院體系里，個人開支占有較高的比例，以美國為例，由于美國的大學(xué)多是私立大學(xué)，所以大學(xué)附屬醫(yī)院也都是私立醫(yī)院，擁有最好的醫(yī)療資源，此外美國很多公立大學(xué)附屬醫(yī)院也采取私立醫(yī)院的服務(wù)模式。對于我國而言，高收入人群為滿足他們需要的高級醫(yī)療設(shè)施、比較好的醫(yī)療資源，可以承受比常規(guī)市場高若干倍的支出。但當(dāng)高端醫(yī)療體系過于集中在公立醫(yī)院時，這部分高質(zhì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源卻得不到優(yōu)價。因此在醫(yī)療領(lǐng)域中，我們國家需加快推進(jìn)非社保的醫(yī)療體系建設(shè)，來應(yīng)對上述問題，滿足這些高收入人群的需求不僅不會擠占社保資源，所產(chǎn)生的利潤還可以用于對低收入人群醫(yī)療體系的支持。

在滿足基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為中等收入群體提供不納入社保的市場化醫(yī)療服務(wù)，探索市場化與非營利性的平衡。中等收入階層在享受基本養(yǎng)老保障的基礎(chǔ)上，仍有較高的支付能力及意愿來對社保之外的優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老健康服務(wù)進(jìn)行消費。對于基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療需求，比如保健型的消費醫(yī)療需求，應(yīng)推動建立多層次的產(chǎn)品與服務(wù)市場。這涉及到公立醫(yī)院開展非社保體系的業(yè)務(wù)如何操作的問題，也涉及到私立醫(yī)療機構(gòu)能不能參與到社保體系業(yè)務(wù)的問題。那么私立醫(yī)療機構(gòu)在哪些方面可以發(fā)揮作用？我認(rèn)為，一是可以滿足高端的、定制化的醫(yī)療需求，二是為基本醫(yī)保所沒有覆蓋的服務(wù)提供供給，三是可以為醫(yī)護(hù)人員提供更為市場化的薪酬水平，為醫(yī)護(hù)人員提供更多自由執(zhí)業(yè)的機會。在發(fā)達(dá)國家，公立醫(yī)院和私人診所的醫(yī)生工資水平相近，且收入水平較高。而在我國當(dāng)前的體系中，醫(yī)護(hù)人員被視為一般公務(wù)人員，薪酬水平偏低，這導(dǎo)致了醫(yī)療體系中的一些問題，如“腐敗”和“回扣”等行為。需要對當(dāng)前醫(yī)療體系進(jìn)行更深入的研究，并進(jìn)行必要的改革。

通過市場化激勵滿足高收入群體的高端化與定制化的養(yǎng)老與醫(yī)療需求。高收入階層對養(yǎng)老、醫(yī)療的質(zhì)量有很高的要求，同時具有較高的支付能力和支付意愿，但是這部分消費需求并沒有得到有效滿足，現(xiàn)在國內(nèi)高端養(yǎng)老機構(gòu)存在“一房難求”的局面。此外高收入老年群體往往還有保險、房產(chǎn)以及其他一些資產(chǎn)配置，對于老齡階段的支出能夠有較強的覆蓋能力，對增加社保的需求比較低，應(yīng)當(dāng)鼓勵市場機構(gòu)、私營機構(gòu)通過創(chuàng)新產(chǎn)品與服務(wù)增加供給，并在此過程中拉動養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)市場的增長與擴容。

四、加快構(gòu)建適應(yīng)老齡化社會的老年醫(yī)療服務(wù)供給體系，激發(fā)老年人消費潛力

如前所述，在構(gòu)建老年人醫(yī)療服務(wù)供給體系的過程中，要根據(jù)不同收入階層為出發(fā)點，合理分配資源。與此同時，老年人退休后消費和投資需求降低，需要研究如何調(diào)動老年人的潛在消費能力，這不僅關(guān)系到老年人的生活質(zhì)量，也對經(jīng)濟(jì)發(fā)展有重要影響。具體來看，有以下幾點改革建議。

一是在改革現(xiàn)有醫(yī)療保險體系的同時，要適當(dāng)提高退休年齡。隨著人口老齡化程度加深、平均壽命的延長，大家要清醒的認(rèn)識到，提高退休年齡到65歲是必然趨勢。這不僅可以緩解養(yǎng)老金支付壓力，也可以充分利用老年人的經(jīng)驗和技能。老年人可以繼續(xù)工作到更晚的年齡，這有助于保持其社會參與度和經(jīng)濟(jì)獨立性。不過盡管退休年齡可能會提高，但也需要建立一個靈活的退休機制，允許那些希望提前退休的人有選擇的余地。在制定相關(guān)政策時，需要平衡不同群體的利益，充分考慮不同老年人的不同需求。

二是調(diào)動老年人的消費潛力，避免儲蓄過度沉淀，這將對經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生積極影響。消費是推動經(jīng)濟(jì)增長的三駕馬車之一，老年人群體擁有較多的儲蓄和退休金，如果這部分資金可以被有效利用起來進(jìn)行消費，有利于增加市場需求提振內(nèi)需。“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”有利于帶動多個產(chǎn)業(yè)發(fā)展，比如老年人的消費可以創(chuàng)造康養(yǎng)服務(wù)、醫(yī)療保健、旅游休閑等領(lǐng)域的就業(yè)機會。調(diào)動老年人消費潛力的前提和基礎(chǔ)是要完善社會保障體系，讓他們沒有后顧之憂，敢于消費。此外金融機構(gòu)可以開發(fā)更多適合老年人的金融產(chǎn)品，引導(dǎo)老年人將儲蓄轉(zhuǎn)化為投資。

三是要鼓勵和支持非營利性公益事業(yè)的發(fā)展。建議把絕大多數(shù)民營的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)為非營利機構(gòu)，同時加強監(jiān)管，核心是把住“入門關(guān)”，以營利為目標(biāo)的社會資本不能參與進(jìn)來，簡單來說就是將其理解為一個捐款，而不是一個投資。這在國際和國內(nèi)均有先例，很多企業(yè)家族都捐獻(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)，例如臺灣地區(qū)王永慶家族的長庚醫(yī)院就是值得參考研究的例子。需要明確的是，非營利不代表每一個項目都不營利，而是營利所得只能繼續(xù)用于醫(yī)院的建設(shè)，同時股東股份不能轉(zhuǎn)讓、不能分紅。同時要防止圖利者尤其是一些小型私立醫(yī)療機構(gòu)用變通的方法在中間采購環(huán)節(jié)或者關(guān)聯(lián)交易中受益，這需要立法嚴(yán)管嚴(yán)控。此外要鼓勵大型私營機構(gòu)和一部分公立機構(gòu)，利用自己的營利，建立非營利性公益醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)。

總體而言，以不同收入階層為基本出發(fā)點，合理配置資源，優(yōu)化我國老年人醫(yī)療服務(wù)供給體系，分別提供兜底性、普惠型、高端型的醫(yī)療健康服務(wù)，在這一過程中既要有政府主體，也要有市場主體的參與。如果可以把老年人可自主支配的儲蓄資金調(diào)動起來，發(fā)揮“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”的作用，不僅關(guān)乎老年人的福祉，也對整個社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義。